О МЕТОДАХ РАБОТЫ
Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ)
— Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) является направлением психотерапии, распространившимся в последние несколько десятилетий.
Данная психотерапия включает в себя интерактивные сеансы, в ходе которых терапевт совместно с клиентом исследуют «когниции», то есть убеждения на сознательном и бессознательном уровне пациента, и связанные с ними «поведения». Например, люди, которые причисляют себя к перфекционистам, часто имеют убеждения типа «Ты неуспешен!», которые они стараются компенсировать «поведением, основанном на правилах». Например, если ты стал вторым призером на Олимпиаде, ты не успешен и этому человеку тяжело принять результат того, что он второй человек из более чем 7 миллиардов людей. Эти «когниции» являются очень глубоко укоренившимися на эмоциональном уровне убеждениями, которые пациентам трудно изменить, даже, если эти поведения заставляют их страдать.
Целью когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) является облегчить состояние пациента, помогая ему сделать свои убеждения и своё поведение более адаптированным к окружению. Каким образом? Одним из приёмов, используемых когнитивно-бихевиоральной терапией (КБТ), является «терапевтическое задание», когда пациенту предлагается выполнить задание, которое затрагивает его представления. Например, для перфекциониста можно было бы попросить оставить в документе незначительную опечатку. Но этот этап не наступает сразу, к такого рода заданиям клиента готовят и проходят их вместе, а затем все больше практика зависит от самого клиента.
Такое «терапевтическое задание» находится обычно вне «зоны комфорта» пациента, поэтому вполне закономерно, что он будет опасаться, противиться его выполнению. В таком случае выбираются выполнимые «задания», а изучение «сопротивления» входит в состав терапии.
Когнитивно-бихевиоральной терапией (КБТ) используется также «когнитивная реструктуризация», целью которой является затрагивание некоторых когниций в ходе сеансов, а также метод поведенческих экспериментов.
Я использую когнитивно-бихевиоральную терапию (КБТ) при тревожных расстройствах, депрессии, расстройствах приёма пищи, расстройстве сна, психологических проблемах в сексуальной сфере и эмоциональной регуляции хронической боли и тревоги о здоровье (ипохондрии) и т.д.
Когнитивно-поведенческая терапия (CBT)
— Существует множество подходов и техник, вытекающих из теоретических разработок когнитивно-поведенческой терапии (CBT). Психотерапевт направления когнитивно-поведенческой терапии (CBT) предложит определить мысли-паразиты и изменить их направленность при помощи так называемых Сократовских вопросов: кто сказал, что все плохо?; с чего вы взяли, что так будет вечно? и т.д. Множество других когнитивных техник позволяют изменить негативное течение мыслей. Но одного только изменения образа мышления недостаточно для облегчения душевного страдания или налаживания отношений. Требуется определенная когнитивно-поведенческая терапия (аутотренинг, медитативные техники, тренинги общения и т.д.), применение которой приводит пациента как к изменению негативного мышления на более взвешенное и менее катастрофичное, так и к приобретению более адаптивных паттернов поведения.
Эффективность когнитивно-поведенческой терапии (CBT)
По современным исследованиям в области психотерапии, проведенными как ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения), так и Министерством здравоохранения США, когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее эффективным средством лечения большинства душевных расстройств. Среди проблем с успехом поддающихся лечению данным методом психотерапии — тревожные расстройства, зависимости, навязчивости, посттравматическое стрессовое расстройство, фобии, сексуальные расстройства и т.д. Она также дает великолепные результаты в таких областях как лечение неврозов, лечение депрессии и лечение панических атак. Редкий психолог или психиатр отрицает эффективность данного метода. В западной психотерапии когнитивно-поведенческая терапия (CBT) является наиболее распространенной техникой лечения, показывающей хорошие результаты в относительно короткий срок.
Диалектическая поведенческая терапия
Диалектическая поведенческая терапия (dialectical behavior therapy, DBT) – полная сострадания и обладающая доказанной эффективностью модель помощи.
DBT — комплексная система когнитивно-поведенческой терапии, предназначенная для лечения сложных, трудно поддающихся терапии личностных и поведенческих расстройств. Изначально создававшаяся для пациентов с хроническим суицидальным поведением, DBT постепенно эволюционировала в метод, предназначенный для лечения пациентов с множественными поведенческими проблемами и пограничным расстройством личности (ПРЛ). С того времени были созданы адаптации DBT для трудно поддающихся лечению поведенческих расстройств, сопровождающихся эмоциональной дисрегуляцией, включая зависимости от психоактивных веществ, анорексию и булимию, депрессии и суицидальное поведение у подростков, депрессии у пожилых, биполярное аффективное расстройство. Существуют версии DBT, применимые в различных форматах помощи, включая амбулаторное лечение и помощь в условиях стационара, групповую и индивидуальную терапию.
Диалектическая поведенческая терапия — мировой эталон помощи людям с пограничным расстройством личности, суицидальным поведением и самоповреждением.
DBT основана на комбинированной дефицитарно-мотивационной модели ПРЛ, предполагающей, что (1) люди с ПРЛ не обладают важными навыками межличностного общения, саморегуляции (включая управление эмоциями) и перенесения дистресса, и что (2) индивидуальные и средовые факторы часто блокируют или подавляют обретение и использование пациентами поведенческих навыков и подкрепляют дисфункциональное поведение.
DBT сочетает базовые стратегии поведенческой терапии с практиками осознанности (mindfulness).
DBT исходит из сбалансированной диалектической терапевтической позиции, подчёркивающей синтез противоположностей. Диалектический подход предполагает неизбежность возникновения в терапии суицидальных пациентов с ПРЛ множества трудно сочетаемых противоположностей (необходимость принятия и изменения, пассивности и активности, уязвимость пациента и необходимость активно контактировать с окружением, и т.д.). DBT поощряет формирование гибких диалектических паттернов мышления и поведения взамен ригидного «черно-белого» типа мышления.
Фундаментальное диалектическое равновесие в DBT – это баланс между принятием пациента таким, какой он есть, и помощью ему в достижении изменений.
Процедуры принятия в DBT включают техники осознанности (то есть внимание к настоящему моменту, принятие безоценочной позиции, сосредоточение на эффективности), а также ряд стратегий валидации и принятия. Стратегии изменения в DBT включают поведенческий анализ дезадаптивного поведения и техники поиска решений, в том числе тренировка навыков межличностного общения, эмоциональной саморегуляции, управление научением (подкрепление и наказание в терапии), когнитивная модификация, а также стратегии, основанные на экспозиции.
В рамках комплексного лечения DBT направлена на достижение пяти основных целей:
- расширение поведенческого репертуара,
- повышение мотивации к изменениям (посредством модификации факторов подавления и подкрепления),
- генерализация новых паттернов поведения за пределы терапевтического пространства,
- структурирование терапевтической среды, необходимое для реализации ресурсов терапевта и пациента,
- повышение возможностей и мотивации терапевта эффективно помогать пациенту.
В стандартной DBT эти функции распределены между различными форматами помощи, включая индивидуальную психотерапию, групповой тренинг навыков, телефонный коучинг и консультативную группу DBT.
Схема-терапия, которая в последние годы стала одним из главных методов психотерапии характера, сейчас активно распространяется в России и за ее пределами. Она считается одним из наиболее действенных способов воздействия на характер человека.
Схема-терапия появилась в арсенале методов практикующих психотерапевтов как способ помочь пациентам, страдающим хронической депрессией. Она смогла адекватно заменить им традиционную когнитивную психотерапию, которая к тому моменту практически исчерпала себя. Сумев объединить в рамках одной модели теорию привязанности, психодинамический и когнитивно-поведенческий подходы, схема-терапия зарекомендовала себя как главный инструмент психотерапии характера.
Внутри каждого человека глубоко укоренились так называемые дезадаптивные схемы. Они возникают в раннем детстве, как правило, из-за того, что базовые потребности по каким-то причинам не полностью удовлетворялись, либо игнорировались полностью. Эти схемы срабатывают тем чаще, чем сильнее они внедрились в жизнь человека.
Цель схема-терапии – выявить, какие дезадаптивные схемы влияют на пациента, снизить их влияние и научить его закрывать свои потребности самостоятельно, не оглядываясь на укорененные с детства паттерны и установки.
Важной (а может и самой важной) частью схема-терапии являются терапевтические отношения. Для того, чтобы терапия сработала, специалист должен создать атмосферу доверия и комфорта, чутко реагировать на запросы и душевные порывы пациента, помогал ему формулировать и воплощать в жизнь свои желания.
Арсенал методов, используемых в схема-терапии, очень широк, и грамотный специалист сможет подобрать в каждом случае нужный набор инструментов.
Так, одни стратегии работают с воображением, эмоциональной памятью человека. Главное направление работы – понять, что чувствует человек и изменить его эмоциональные настройки. Здесь часто используются гештальт-техники и методы Янга.
Для других стратегий объектом действий терапевта является мышление. В ходе терапии специалист стремится изменить способ мышления пациента и дать ему другие варианты формулирования своих мыслей и потребностей.
Поведенческие стратегии дают человеку возможность изменить свое поведение в конкретных жизненных ситуациях. Главный способ действий – многократные попытки повести себя по-иному в привычном потоке событий, совершаемые под контролем терапевта и по его заданию. Иногда в рамках этих стратегий пациент параллельно учится новым навыкам и умениям.
Mindfulness
-«Mindfulness» обычно переводят как «осознанность», «внимательность», «полнота разума», но точного и устоявшегося эквивалента в русском языке для этого понятия нет. Поэтому чаще всего для обозначения этого метода используется английский термин «mindfulness» (майндфулнес).
Mindfulness (осознанность) можно определить как безоценочную фокусировку внимания на текущем моменте с полным сосредоточением на нём и регистрацией различных аспектов реальности без попытки их интерпретации. Это способ проживания реальности с непосредственным восприятием её через органы чувств, отслеживанием собственных ощущений, эмоций, мыслей с их принятием, по возможности избегая анализа, вынесения оценок и критических суждений. Осваивая роль любопытного наблюдателя, человек созерцает внутренние процессы, но не отождествляет себя с ними, не даёт им себя поглотить и не пытается их подавить.
Сегодня существует несколько основных программ, в основе которых лежит практика осознанности: Mindfulness-based stress reduction (MBSR), применяющаяся, преимущественно, в лечении расстройств, причиной которых является стресс, и Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), ориентированная в основном на пациентов, страдающих от рецидивов депрессии. Последняя сегодня считается наиболее эффективной mindfulness-фундированной программой психологической помощи при многих психических расстройствах.
Эффективность обеих программ доказана в ходе многочисленных исследований, проводившихся на протяжении трёх десятилетий, в том числе с использованием аппарата фМРТ. Национальный институт здравоохранения Великобритании (National Institute for Clinical and Health Excellence) рекомендовал программу Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) как один из самых эффективных способов выхода из депрессии. Многочисленные исследования как зарубежных, так и отечественных учёных обнаруживают влияние технологии Mindfulness на физическое и психическое здоровье.
В частности, доказана эффективность в:
- — снижении тревожности,
- — ослаблении депрессивных состояний,
- — повышении иммунитета,
- — уменьшении хронических болей,
- — повышении концентрации внимания, улучшении памяти,
- — усилении субъективного ощущения благополучия и счастья,
- — снижении негативных влияний стресса,
- — повышении физической и психической выносливости.
Mindfulness — метод, находящийся на стыке психологии, нейрофизиологии и созерцательных практик. Технологически, Mindfulness- это сочетание медитативных практик и техник современной когнитивно-поведенческой психотерапии, находящееся в контексте определенных философских ценностей. При этом, Mindfulness конкретизируется преимущественно в медитативных техниках, которые могут быть нацелены на достижение психотерапевтического, релаксационного или развивающего эффекта.
Помимо классических медитаций и когнитивных техник, практикование Mindfulness предполагает «неформальные» практики: дезавтоматизацию привычных действий, фиксацию внимания на том, что происходит с человеком, его телом, дыханием, мыслями, эмоциями во время этих действий.
Понятие «Mindfulness» берёт свои истоки в философской традиции буддизма (в частности, випассаны) но в настоящее время практика Mindfulness концептуально отошла от своих религиозных истоков и прочно вошла в контекст западной психотерапии, практической психологии, нейропсихологии. Сейчас это знания полностью свободны от религиозного и эзотерического контекстов.
Одним из первых, в 70-х годах XX века, термин Mindfulness в научный и практический обиход ввёл американский профессор медицины Jon Kabat Zinn (Университет шт. Массачусетс). Именно он разработал концепцию Mindfulness, адаптировав буддистские практики к западной системно-ориентированной, доказательной медицине и клинической психологии.
Широкое распространение концепция получила после интеграции в методологическое поле когнитивно-поведенческой терапии, выделившись в центральное направление её «третьей волны». Вероятно, ориентация Mindfulness на избавление от руминаций как основной причины многих психических расстройств стала условием для успешности такой интеграции.
Технология Mindfulness в настоящее время широко используется за рубежом как в клинической практике, в контексте оказания психологической помощи людям, страдающим от депрессии, тревожных и других психических расстройств, так и в целях повышения стрессоустойчивости, ощущения благополучия и удовлетворенности жизнью, повышения иммунитета, физической и психологической выносливости сотрудников многих американских и европейских компаний. Так, тренинги осознанности регулярно организуются для руководителей в General Mills, Ford Motor, Black Rock, Goldman Sachs, для сотрудников компаний Google, Facebook, Twitter, Yahoo и многих других. В компании Apple на медитацию осознанности каждый день отводится 30 минут рабочего времени.